simple

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Hari / Tanggal : Selasa / 21 mei 2013

Jam : 08.00 WITA

A. Subjektive Data

1. Identitas

Istri

Nama : Ny. K

Umur : 27 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah Tangga

Alamat : Ds sungai hilir Rt.2 Rantau

Suami

Nama : Tn. S

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds sungai hilir Rt.2 Rantau

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dengan adanya luka bekas Operasi.

3. Riwayat Perkawinan : Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 21 tahun, dengan suami sekarang sudah 6 tahun

4. Riwayat Obstetri :

Thn

Kehamilan

Persalinan

Bayi

Penyulit

Nifas

Ket

Penyulit

Cara

Tempat/

Penolong

Penyulit

Seks

Keadaan

Nifas

2013

40 mgg

RS/

Dokter

Plasenta previa

2900 gram

50 cm

Hidup

5. Riwayat Persalinan Sekarang

- Umur Kehamilan saat melahirkan : 40 Minggu

- Tanggal atau jam melahirkan : 20 mei 2013 / 21 : 00 Wita

- Tempat atau penolong melahirkan : Rumah Sakit / Dokter

- Lama proses persalinan : ± 1 jam

- Jenis persalinan : SC

- Penyulit saat bersalin : Plasenta previa

- Keadaan bayi yang dilahirkan : Hidup, segera menangis, anus (+), BB 2900 gram, PB 50 cm

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Suntik

b. Lama : 6 bulan

c. Masalah : Tidak ada

7. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan ibu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi, Asma , dan penyakit kronis seperti Jantung dan penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC,Hepatitis.

b. Riwayat kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi, Asma, dan penyakit kronis seperti Jantung dan penyakit menular seperti HIV/AIDS, TBC, Hepatitis.

8. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi

· Jenis : Nasi, ikan, sayur dan buah-buahan.

· Frekuensi : 3X sehari

· Porsi : Sedang

· Pantangan : Tidak ada

b. Eliminasi

§ BAB

· Frekuensi : 1x/hari

· Konsistensi : Lembek

· Warna : Kuning kecoklatan

§ BAK

· Frekuensi : Menggunakan kateter

· Warna : Kuning jernih

· Bau : Khas Urin

c. Personal Hygiene

· Frekuensi mandi : 2X / hari diseka

· Frekuensi gosok gigi : 2X / hari

· Frekuensi ganti pakaian/jenis : Sesuai kebutuhan

d. Aktifitas : Ibu masih belum bisa melakukan aktifitas setelah operasi.

e. Tidur dan Istirahat

· Siang hari : 2 jam/hari

· Malam hari : 6-7 jam/hari

· Masalah : Tidak ada

f. Pola Seksual : Tidak ditanyakan

g. Pemberian ASI

- Kapan mulai memberikan ASI : < 8 jam

- Frekuensi menyusui : Sesuai dengan kebutuhan bayi

- Masalah : Tidak ada

9. Data Psikosial dan Spritual

a. anggapan ibu terhadap kelahiran bayinya

b. Tanggapan ibu terhadap perubahan fisiknya

c. Tanggapan ibu terhadap peristiwa persalinan

d. Pengetahuan ibu tentang peristiwa perawatan bayi

e. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga

f. Pengambil keputusan dalam keluarga

g. Orang yang membantu ibu dalam merawat bayinya.

h. Kegiatan spiritual yang dilakukan pada masa nifas

: Ibu mengatakan kelahiran bayinya sangat baik.

: Ibu mengatakan terhadap perubahan fisiknya biasa saja.

: Ibu mengatakan merasa sedikit takut.

: Ibu mengatakan dari orang tua dan mertua peristiwa juga dokter.

: Hubungan ibu dengan mertua, orang tua, keluarga dan tetangga baik

: Berdua dengan suami.

: Orang tua dan keluarga

: Berdo’a

B. OBJECTIVE DATA

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Berat badan : 55 kg

d. TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit Suhu 36,7 ºC, Respirasi 25 x/menit

2. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

- Kepala : Keadaan bersih, distribusi rambut

merata,tidak ada nyeri tekan, massa dan tidak ada ketombe.

- Muka : Tidak ada odema, tidak pucat, tidak ada

cloasma gravidarum.

- Mata : Simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera

tidak ikterik.

- Hidung : Simetris, tidak ada sekret dan polip.

- Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran serumen.

- Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada caries gigi, lidah

bersih, tidak ada sariawan.

- Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar

tyroid,kalenjar limfe dan tidak ada

pembengkakan vena jugularis.

- Dada/mamae :Simetris,tidak ada retraksi dada, terdapat

hyperpigmentasi pada aerola mamae, putting susu menonjol.

- Perut : Terdapat linea nigra dan striae gravidarum,

adanya jaringan perut / luka bekas Operasi.

- Tungkai : Tidak ada odema dan varises.

- Genetalia : Terdapat pengeluaran Lokia rubra

b. Palpasi

- Leher : Tidak ada teraba pembesaran vena jugularis, dan kelenjar Thyroid.

- Dada/Mamae : Terdapat pengeluaran ASI.

- Abdomen : Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah pusat, dan teraba bekas luka Operasi.

- Tungkai : Tidak teraba odema dan varises

3. Pemeriksan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. ASSESMENT

1. Diagnosa Kebidanan : P1 A0 Post SC hari pertama.

2. Masalah : Nyeri perut pada luka bekas operasi.

3. Kebutuhan : Konseling, health education dan terapi sesuai dengan advice dokter.

D. PLANNING

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik.

“Ibu mengetahui hasil pemeriksaan”

2. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan. Nyeri perut yang dirasakan ibu setelah melahirkan adalah normal karena kontraksi rahim sebagai proses pengembalian dari bentuk uterus kebentuk semula.

“Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.”

3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dengan cukup kalori dan makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayuran dan buah-buahan untuk menjaga kondisi tubuh dan memperlancar produksi ASI.